R.A.S.E.D
 (Réseau d’Aides  Spécialisées
aux Elèves en Difficulté)
Ecole primaire Vignes Blanches 1
Rue de Touraine
51200 EPERNAY

Tel : 03.26.54.20.28						

Madame, Monsieur*…………….…………………………..…., autorise Mme Petit Nathalie, rééducatrice, à effectuer un bilan de 1 à 3 séances auprès de …………………………………..

Si, au bout de ces 3 séances, l’indication d’aide rééducative s’avère pertinente, autorisation est donnée de commencer le travail rééducatif en attendant un nouveau rendez-vous.

					Epernay, le ……/……./………

					Signature(père-mère-tuteur)*:

(* : rayer la mention inutile)

R.A.S.E.D
 (Réseau d’Aides  Spécialisées
aux Elèves en Difficulté)
Ecole primaire Vignes Blanches 1
Rue de Touraine
51200 EPERNAY

Tel : 03.26.54.20.28						

Madame, Monsieur*………………..…………………………..., autorise Mme Petit Nathalie, rééducatrice, à effectuer un bilan de 1 à 3 séances auprès de…………………………………...

Si, au bout de ces 3 séances, l’indication d’aide rééducative s’avère pertinente, autorisation est donnée de commencer le travail rééducatif en attendant un nouveau rendez-vous.

					Epernay, le ……/……./………

					Signature(père-mère-tuteur)*:

(* : rayer la mention inutile)